開發(fā)區(qū)各參保單位及參保職工：
2011年天津市醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結算已全面實行，在此再次提示參保人員必須持《社會保障卡》（居民身份證已無法聯(lián)網(wǎng)結算）到就診醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結算。如遇特殊情況如定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡故障、參保人員信息有誤、或者因其它特殊原因?qū)е聼o法聯(lián)網(wǎng)結算的，才可以全額墊付。為了使墊付藥費及時審核、發(fā)放，避免不必要的退票，現(xiàn)將2011年醫(yī)藥費報銷的重點環(huán)節(jié)及變化部分作如下提示：
一、開發(fā)區(qū)2011醫(yī)藥費申報注意事項
1、2011年門（急）診醫(yī)藥費申報條件：
2011年門（急）診墊付首次申報額應超過1500元。不符合上述條件的，年度內(nèi)門（急）診墊付與聯(lián)網(wǎng)結算累計發(fā)生額合計超過800元，可于年底一次性申報。
2、2011年門（急）診醫(yī)藥費申報辦理時間：
（1） 每月1-10日工作日受理藥費申報。
（2）2011年藥費首次申報時間為4月1日-10日工作日。
（3）周一至周四上午9點-12點、下午1點至4點，周五上午9點-12點。
3、2011年門（急）診醫(yī)藥費申報時，門診和門特病必須分開申報，并填寫相對應的申報表格。
特別提示：
1、患有以下疾病并在門特聯(lián)網(wǎng)診斷醫(yī)院做完門診特殊病備案的人員請按門診特殊病申報：腎透析、腎移植術后抗排異治療；癌癥放、化療、鎮(zhèn)痛治療；糖尿；肺心。黄c；紅斑狼瘡；精神。桓我浦残g后抗排異；血友病；再生障礙性貧血；癲癇；慢性血小板減少性紫癜。
2、申報特殊病醫(yī)藥費時，如同時患有兩種及兩種以上門特病，應按病種分開填報。
3、請參保人員對自己就診發(fā)生金額（聯(lián)網(wǎng)藥費+墊付藥費）進行記錄，本人做好記錄，防止超過藥費報銷上限而再次申報的現(xiàn)象。
二、開發(fā)區(qū)2011年墊付醫(yī)藥費申報材料
1、門（急）診醫(yī)藥費申報材料：
（1）收據(jù)社保報核聯(lián)（聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須加蓋全額墊付章或網(wǎng)絡故障章）；
（2）門診費用清單（藥品費清單必須完整并有批準文號）；
（3）與藥費收據(jù)對應的處方底聯(lián)；
（4）該職工農(nóng)行發(fā)放的綠色《金穗社保卡》復印件；
（5）墊付情況說明，加蓋單位公章（必須每名員工申報一份)。
（6）參保單位需按以下順序排列并填寫以下表格，必須由參保單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報。
①《醫(yī)療費申報材料交接單》；
②《天津市門（急）診大額醫(yī)療費補助申請支付表》（津社保醫(yī)支字8號表）；
③《天津市門（急）診大額醫(yī)療費補助申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字9號表）；
④《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》；
⑤《醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書》。
特別提示：
（1）2011年申報墊付藥費時應按醫(yī)院級別分別粘貼（如不知道醫(yī)院級別，請進入社保網(wǎng)站進行醫(yī)院級別查詢）。
（2）在全市定點零售藥店購藥，處方藥需有專用發(fā)票、清單（蓋醫(yī)保專用章）和與之對應的定點醫(yī)療機構外購處方（蓋醫(yī)院外購章）。非處方藥需提供專用發(fā)票和清單（蓋醫(yī)保專用章），不需外購處方。
（3）外傷人員，必須出示外傷經(jīng)過，外傷經(jīng)過描述詳細，包括時間、地點、原因。
（4）異地門（急）診就醫(yī)的，需要提供急癥就診病歷及診斷證明，并加蓋該院的急診章。
（5）異地安置人員申報墊付門（急）診大額醫(yī)藥費時，需攜帶《天津市基本醫(yī)療保險異地安置人員登記表》（津社保醫(yī)支字16號）復印件一同上報。
（6）申報費用中如含CT或核磁檢查，必須提供相應檢查報告復印件。
2、住院醫(yī)藥費申報材料：
（1）收據(jù)社保報核聯(lián)（需加蓋醫(yī)院醫(yī)保章）；
（2）匯總明細（需加蓋醫(yī)院醫(yī)保章）；
（3）出院記錄（需加蓋醫(yī)院病案室專用章）；
（4）病案首頁（加蓋病案室章）；
（5）診斷證明（需加蓋醫(yī)院醫(yī)保章和診斷證明章）；
（6）該職工農(nóng)行發(fā)放的綠色《金穗社？ā窂陀〖；
（7）墊付情況說明，加蓋單位公章（必須每名員工申報一份)；
（8）參保單位需按以下順序排列并填報以下表格，必須由參保單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報。
①《參保人員全額墊付住院醫(yī)療費交接單（參保單位）》；
②《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付表》（津社保醫(yī)支字10號表）；
③《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字11號表）；
④《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》；
⑤《醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書》；
⑥ 其它需要提交材料。
特別提示：
在住院期間因該院醫(yī)院條件受限（例如：必須做的檢查該院沒有設備）而必須在外院門診檢查的，原則上應由住院醫(yī)院全額墊付后將費用記入住院費中，住院醫(yī)院不能墊付而必須由患者本人墊付的，應向分中心申請登記，申請登記時應提供個人書面申請、住院醫(yī)院開具的必須到外院檢查的證明，經(jīng)核實批準后可以在門診就診，住院期間發(fā)生的門診檢查費用按門（急）診大額的有關規(guī)定給予支付。院外檢查在一個住院期間原則上不得超過2次，住院期間因其他情況發(fā)生的門診費用，不予支付。
3、門診特殊病醫(yī)藥費申報材料：
（1）收據(jù)社保報核聯(lián)（聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需加蓋全額墊付章或網(wǎng)絡故障章）；
（2）門診費用清單（藥品費清單須有批準文號）；
（3）與收據(jù)對應的處方底聯(lián)；
（4）門特相應的檢查報告；
（5）參保單位需按以下順序排列并填報以下表格，必須由參保單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報；
（6）該職工農(nóng)行發(fā)放的綠色《金穗社？ā窂陀〖；
（7）墊付情況說明，加蓋單位公章（必須每名員工申報一份)；
①《醫(yī)療費申報材料交接單》；
②《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付表》（津社保醫(yī)支字10號表）；
③《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字11號表）；
④《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》；
⑤《醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書》；
⑥ 其它需要提交材料。
三、表格填寫及票據(jù)粘貼要求
1、《醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書》應按申報類別如實填寫，住院和門特填寫基本醫(yī)療保險欄；
2、《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字11號表）勿忘填寫醫(yī)院名稱和票據(jù)張數(shù)欄；
3、《天津市門（急）診大額醫(yī)療費補助申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字9號表）勿忘填寫票據(jù)張數(shù)欄；
4、《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》按每張票據(jù)逐行、分項目填寫，填寫時對應收據(jù)項目（藥品費、檢查費、治療費、手術費）填寫，無對應收據(jù)項目填寫其它項。
特別提示：
①自2011年4月藥費申報開始，請參保單位在申報藥費時以每個員工為單位進行申報，每類級別醫(yī)院分別粘貼《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》，分別填寫《天津市門（急）診大額醫(yī)療費補助申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字9號表），并在9號表右上角注明醫(yī)院級別。舉例說明1：趙某于2011年度分別在一級、二級、三級3個級別的醫(yī)院發(fā)生門（急）診藥費，單位在為其申報藥費時，按3個醫(yī)院級別分別粘貼并填寫《個人申報支付表》，對應醫(yī)院級別分別填寫3份9號表，1份交接單、1份8號表、1份承諾書。舉例說明2：趙某于2011年度發(fā)生門特墊付藥費，單位在為其申報藥費時，粘貼并填寫《個人申報支付表》，并分別填寫1份交接單、1份10號表、1份11號表、1份承諾書。
②每個員工申報的墊付門（急）診大額醫(yī)藥費按照醫(yī)院級別分類匯總票據(jù)、費用清單、處方和掛號條，每個醫(yī)院級別票據(jù)、掛號條分別單獨粘貼在《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》上，但掛號條編號與相同級別醫(yī)院收據(jù)編號必須相接，掛號條金額只填寫診察費。
開發(fā)區(qū)社保分中心
二○一一年三月九日 |
